高岡院ご予約

RESERVATION

ご予約のメールは、「送信」ボタンを押されますと当院に送信されます。
ご希望の日時をお知らせいただきましたら、改めてクリニックにて調整のうえ、確定日時をご連絡いたします。

クリニックからの確定のご連絡をもって、ご予約完了となります。
それまでは、確定ではありませんので、ご注意ください。

クリニックからのメールがない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

こちらから連絡することもございます。
0766-29-2555から連絡がございましたらお受けいただけたらと思います。
休診日や診療時間外に頂いたメールに対しては翌日以降の返信となりますので、ご了承ください。

前日・当日のご予約はお電話にてお願い致します。
当院の個人情報に関する取扱いについてはこちらをご覧ください。

「送信」ボタンを押されますと当院にメールが送信されます。
あらためてクリニックより調整・確定のお返事をさせていただいたき、ご予約完了となります。

メールが届かない/迷惑メールに振り分けられてしまう場合

必須印は全て必須入力となっておりますのでご注意ください。
初診印は初診の方のみ入力ください。
再診印は再診の方のみ入力ください。

    必須 フリガナ

    必須 お名前

    必須 電話番号

    当院からのメールが返ってくる場合ご連絡させていただくことがあります。

    必須 メールアドレス(半角英数)

    ※スマートフォンの方はドメイン指定受信を解除してください。

    必須 希望クリニック

    必須 診察希望日

    ※前日・当日のご予約はお電話にてお願い致します。

    診療日のご確認は、こちらのカレンダーからお願い致します。

    高岡院 

    月 日

    必須 曜日

    曜日

    必須 診察希望時間

    診療時間をご確認下さい。
    高岡院 

    必須 前回診療の有無

    希望担当医師

    必須 おおまかな診療目的

    ※未成年の方への治療は保護者の方の同意が必要となりますのでご了承下さい。

    必須 生年月日

    年月 日

    初診 年齢

    初診 性別

    再診 患者番号

    診察券に書かれている生年月日横のNo.(ナンバー)